2015年7月11日 星期六

胸痛二三事

胸痛的原因很多,所有附近的器官都可能引起疼痛,其中最危險的四項為主動脈剝離、心肌梗塞、張力性氣胸和嚴重肺栓塞,必須仔細鑑別,不可遺漏。

相關的器官有哪些呢?除了心臟之外,還有食道、肺臟、胃、肝臟、膽囊,甚至軟骨和皮膚都有關。也就是說,固然心臟的疾病很重要,但仔細排除後仍需考慮上述其他器官是否是胸痛的主因。如果不能從症狀和病史的特徵先區分出大概的方向,即使做盡所有的檢查也無所適從。

這些疾病的症狀有其特色,分別討論如下:
1. 主動脈剝離。主動脈的血管內膜因本身病變而被血流撕裂下來,會在瞬間出現刀割般疼痛,並且疼痛的部位可能會移轉,如從頸部移動到下背部,表示剝離的範圍正在擴大。剝離的內膜會影響到血管分支的血流,而造成中風、腎臟、腸胃或肢體缺血,甚至可能裂進心包膜腔造成填塞或進入肋膜腔造成血胸,而導致休克或死亡。
2. 心肌梗塞。冠狀動脈堵塞導致心肌缺氧壞死,多為悶痛,有時會伴隨冒冷汗、噁心和左手痠麻,而通常是在數分鐘內逐漸加劇。嚴重時可能發生心臟破裂、致命的心律不整或死亡。
3. 張力性氣胸。肺泡自行或因外力破裂而導致空氣漏入肋膜腔時,即為氣胸;若空氣只進不出則會累積壓力而推擠心臟,造成全身循環受阻,甚至有生命危險。通常是突如其來的單側胸痛,吸氣時加劇,伴隨呼吸困難;而患側的呼吸音會減弱,敲擊的回音會增強。
4. 嚴重肺栓塞。血塊堵住心臟通往肺部的肺動脈,除了會影響血液在肺部的氣體交換,嚴重時也會導致血壓下降。症狀多以突發的呼吸困難來表現,並且血氧濃度會下降,偶爾在吸氣時會感到胸痛,但胸部X光檢查卻近乎正常。
5. 食道發炎/胃潰瘍。往往在空腹或飯後會加劇,而胃食道逆流在躺下時會較明顯。
6. 心包膜炎。心臟外有由心包膜反摺而成的心包膜腔,負責心臟跳動時的潤滑。發炎大部分都沒有確切的原因,部分是病毒、細菌感染或自體免疫疾病所造成。一般在平躺或吸氣時加劇,而呈坐姿前傾時緩解;有時會伴隨心包膜腔積液。
7. 軟骨、肌腱發炎、肋間神經痛。表現為不定時局部刺痛,有壓痛點,壓力大時易發作。同時要注意皮膚上有無帶狀疱疹。
8. 肺炎。如引起肋膜發炎則會在吸氣時感到疼痛,同時也應有咳嗽、膿痰等呼吸道症狀。
9. 肝炎、膽囊炎、腫瘤等。有時會出現黃疸,大多亦有右上腹疼痛。

所以,細查胸痛的原因,將目標範圍縮小後,才能進一步安排檢查鑑別並對症下藥。